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Documento di riconoscimento

Numero Documento

Tipo —Seleziona un'opzione—Carta d'IdentitàPatente AutoPassaporto

DATA

ENTE —Seleziona un'opzione—ComuneMinistero InternoMotorizzazione CivileQuestura

LUOGO

Recapiti

PEC

email

Telefono/Cellulare

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✔In proprio (persone fisiche)

✔In qualità di

(specificare se titolare di ditta individuale/legale rappresentante/tutore/curatore/altro)

del/della

Ragione sociale

Partita Iva

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✔ la dilazione delle somme indicate nei seguenti avvisi/cartelle:

n.

n.

n.

n.

n.

n.

✔ la proroga della dilazione concessa con il/i seguente/i provvedimento/i:

Prot. n.

del

Prot. n.

del

Prot. n.

del

Prot. n.

del

n. rate

✔ Costante

✔ Variabile

L’importo di ciascuna rata non può essere inferiore a 50 euro.