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Sede INPS
Codice Fiscale	Cittadinanza	Cittadinanza UE/Extra UE

Cognome

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Data Nascita

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Sesso

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Indirizzo

Città

Provincia

CAP

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Licenziamento o fine contratto avvenuto con la Ditta

Motivo

avvenuto in data

	Dichiaro
	di potere far valere 30 giornate di lavoro effettivo nei 12 mesi precedenti la cessazione dell’ultimo rapporto di lavoro

	Dichiaro
	che ho percepito/percepirò l’indennità di mancato preavviso sino al
	che non percepisco/non percepirò l’indennità di mancato preavviso

	Dichiaro
	che ho percepito/percepirò l’indennità di mancato preavviso sino alche non percepisco/non percepirò l’indennità di mancato preavviso	data fine preavviso

	Dichiaro
	di avere svolto periodi di lavoro all’estero nel seguente Paesedi non avere svolto periodi di lavoro all’estero	indicare paese estero

	Dichiaro
	di essere titolare di assegno di invalidità e di volere optare per il pagamento dell’indennità NASpI limitatamente al periodo di concessionedi non essere titolare di assegno di invalidità

	Dichiaro
	di essere stato licenziato per superamento del periodo di comporto di malattiadi essere stato in malattia/ricoverato ..........di essere in malattia/ricoverato..........		dal	al

	Dichiaro
	di essere titolare di pensione concessa da Ente diverso da Inps con decorrenza	dal

Ente che eroga la pensione

	Assegno nucleo familiare
	non ho diritto all’assegnoho diritto all’assegno – obbligatorio presentare il modulo SR32 (ANF/PREST)

	Modalità di pagamento
	Bonifico domiciliato presso ufficio postaleAccreditamento su conto corrente bancario o postale – libretto postale – carta di pagamento dotata di IBAN	Indicare Codice IBAN

Stato di disoccupazione e Dichiarazione di immediata disponibilità

Ai sensi dell’art. 21 del d.lgs. n. 150/2015, la presente domanda di indennità NASpI equivale a dichiarazione di immediata disponibilità.

Sono consapevole di essere tenuto a contattare Centro per l'impiego di

competente in relazione al luogo del mio domicilio entro i prossimi quindici giorni ai fini della stipula del patto di servizio personalizzato.
Al suddetto Centro per l’Impiego vengono trasmessi i dati anagrafici contenuti nella presente domanda nonché le dichiarazioni che di seguito fornisco.

Autocertificaione

Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito/a ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), il sottoscritto

DICHIARA

di non svolgere attività lavorativa subordinatadi svolgere attività lavorativa subordinata a tempo parziale e di percepire un reddito annuale non superiore al reddito minimo personale escluso da imposizione ai fini della conservazione dello stato di disoccupazione

Data inizio attività subordinata

Reddito previsto per l'anno in corso

di non svolgere attività lavorativa in forma autonoma o parasubordinata o lavoro occasionale di tipo accessoriodi svolgere attività una lavorativa in forma autonoma o parasubordinata, dalla quale deriva un reddito inferiore al limite utile ai fini della conservazione dello stato di disoccupazione o in caso di svolgimento di lavoro occasionale di tipo accessorio, di percepire un reddito che non supera il limite presto di legge

	Data inizio attività autonoma			Reddito previsto per l'anno in corso
	Data inizio attività parasubordinata			Reddito previsto per l'anno in corso
	Data inizio lavoro occasionale			Reddito previsto per l'anno in corso

di non rivestire carica di socio di società di persone o di capitalidi rivestire carica di socio nella società di persone o di capitali

Indicare denominazione società

di non essere iscritto a nessun Albo professione o a una Cassa professionedi essere iscritto all'Albo professionale o alla Cassa professionale

Albo Professionale

Cassa Professionale

di non essere titolare di Partita IVA e/o codice REA presso il Registro imprese di una Camera di Commerciodi essere titolare di Partita IVA

Partita IVA n.

Camera di Commercio di

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