Codice Fiscale Dichiarante
Cognome
Nome
Luogo di Nascita
Prov.
Data
Sesso MFAltro
Tipo ViaVialeCorsoContrada
Indirizzo
N
Luogo di Residenza
Prov
CAP
Cittadinanza ItalianaEuropeaExtra Eurpea
Extra Eurpea
Email
Telefono/Cellulare
Codice Fiscale Figlio 1
Presentata la domanda in qualità di—Seleziona un'opzione—GenitoreGenitore affidatario per affido preadottivo o temporaneoTutore o amministratore di sostegnoTutore/Rappresentante legale/Amministratore di sostegno del genitoreFiglio maggiorenne
Dichiaro che il figlio è a mio carico:—Seleziona un'opzione—SINO
Codice Fiscale altro genitore
Figlio Disabile: —Seleziona un'opzione—N0SI
Grado disabilità:—Seleziona un'opzione—Disabilità mediaDisabilità graveNon autosufficienza
Convivenza:—Seleziona un'opzione—Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo familiareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei genitori
Motivo genitore unico:—Seleziona un'opzione—Sconosciuto/aAltro genitore decedutoAllontanamento dell'altro genitore con provvedimento giurisdizionale o da altra autoritaAltro genitore cittadino straniero senza codice fiscaleUnico genitore titolare della responsabilita genitoriale
Ripartizione assegno:—Seleziona un'opzione—In accordo con l'altro genitore chiedo che l'intero importo dell'assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedenteChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura del 50% tra i due genitore e dichiaro di esser stato autorizzato dall'altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori in mancanza di accordo, indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota
Codice Fiscale Figlio 2
Codice Fiscale Figlio 3
Codice Fiscale Figlio 4
Ai fini della eventuale maggiorazione ex art.5 del D.Lgs n° 230/2021 dichiaro:
*
Di essere consapevole che devo avere un ISEE non superiore a 25.000 euro.
Che nel corso del 2021 il mio nucleo familiare ha percepito l'ANF (assegno al nucleo familiare di cui all'articolo 2 del d.l. 69/1988, convertito, con modificazioni, dalla l. 153/1988)
Inserire qui di seguito i codici fiscali dei figli maggiorenni a carico, per i quali non si chiede l'assegno unico ma che concorrono a determinare la numerosità dei componenti il nucleo familiare, ai fini delle maggiorazioni di cui all'art. 4 del D.Lvo 230/2001. Tale dichiarazione è effettuata sotto la piena responsabilità del richiedente; si ricorda che le false dichiarazioni sono punite a norma di legge (artt. 483 e 495 c.p. art. 76 dpr n. 445/2000. Da questa stessa sezione si possono anche cancellare i figli quando non sono più a carico.
Codice fiscale
Modalità di pagamento:—Seleziona un'opzione—Accredito su conto corrente bancario o postaleBonifico domiciliato presso lo sportello postaleLibretto PostaleConto corrente estero area SEPACarta prepagata con IBAN
IBAN
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