Codice Fiscale Dichiarante

Cognome

Nome

Luogo di Nascita

Prov.

Data

Sesso MFAltro

Tipo ViaVialeCorsoContrada

Indirizzo

N

Luogo di Residenza

Prov

CAP

Cittadinanza ItalianaEuropeaExtra Eurpea

Extra Eurpea

Email

Telefono/Cellulare

Codice Fiscale Figlio 1

Presentata la domanda in qualità di—Seleziona un'opzione—GenitoreGenitore affidatario per affido preadottivo o temporaneoTutore o amministratore di sostegnoTutore/Rappresentante legale/Amministratore di sostegno del genitoreFiglio maggiorenne

Dichiaro che il figlio è a mio carico:—Seleziona un'opzione—SINO

Codice Fiscale altro genitore

Figlio Disabile: —Seleziona un'opzione—N0SI

Grado disabilità:—Seleziona un'opzione—Disabilità mediaDisabilità graveNon autosufficienza

Convivenza:—Seleziona un'opzione—Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo familiareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei genitori

Motivo genitore unico:—Seleziona un'opzione—Sconosciuto/aAltro genitore decedutoAllontanamento dell'altro genitore con provvedimento giurisdizionale o da altra autoritaAltro genitore cittadino straniero senza codice fiscaleUnico genitore titolare della responsabilita genitoriale

Ripartizione assegno:—Seleziona un'opzione—In accordo con l'altro genitore chiedo che l'intero importo dell'assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedenteChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura del 50% tra i due genitore e dichiaro di esser stato autorizzato dall'altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori in mancanza di accordo, indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota

Codice Fiscale Figlio 2

Presentata la domanda in qualità di—Seleziona un'opzione—GenitoreGenitore affidatario per affido preadottivo o temporaneoTutore o amministratore di sostegnoTutore/Rappresentante legale/Amministratore di sostegno del genitoreFiglio maggiorenne

Dichiaro che il figlio è a mio carico:—Seleziona un'opzione—SINO

Codice Fiscale altro genitore

Figlio Disabile: —Seleziona un'opzione—N0SI

Grado disabilità:—Seleziona un'opzione—Disabilità mediaDisabilità graveNon autosufficienza

Convivenza:—Seleziona un'opzione—Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo familiareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei genitori

Motivo genitore unico:—Seleziona un'opzione—Sconosciuto/aAltro genitore decedutoAllontanamento dell'altro genitore con provvedimento giurisdizionale o da altra autoritaAltro genitore cittadino straniero senza codice fiscaleUnico genitore titolare della responsabilita genitoriale

Ripartizione assegno:—Seleziona un'opzione—In accordo con l'altro genitore chiedo che l'intero importo dell'assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedenteChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura del 50% tra i due genitore e dichiaro di esser stato autorizzato dall'altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori in mancanza di accordo, indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota

Codice Fiscale Figlio 3

Presentata la domanda in qualità di—Seleziona un'opzione—GenitoreGenitore affidatario per affido preadottivo o temporaneoTutore o amministratore di sostegnoTutore/Rappresentante legale/Amministratore di sostegno del genitoreFiglio maggiorenne

Dichiaro che il figlio è a mio carico:—Seleziona un'opzione—SINO

Codice Fiscale altro genitore

Figlio Disabile: —Seleziona un'opzione—N0SI

Grado disabilità:—Seleziona un'opzione—Disabilità mediaDisabilità graveNon autosufficienza

Convivenza:—Seleziona un'opzione—Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo familiareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei genitori

Motivo genitore unico:—Seleziona un'opzione—Sconosciuto/aAltro genitore decedutoAllontanamento dell'altro genitore con provvedimento giurisdizionale o da altra autoritaAltro genitore cittadino straniero senza codice fiscaleUnico genitore titolare della responsabilita genitoriale

Ripartizione assegno:—Seleziona un'opzione—In accordo con l'altro genitore chiedo che l'intero importo dell'assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedenteChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura del 50% tra i due genitore e dichiaro di esser stato autorizzato dall'altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori in mancanza di accordo, indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota

Codice Fiscale Figlio 4

Presentata la domanda in qualità di—Seleziona un'opzione—GenitoreGenitore affidatario per affido preadottivo o temporaneoTutore o amministratore di sostegnoTutore/Rappresentante legale/Amministratore di sostegno del genitoreFiglio maggiorenne

Dichiaro che il figlio è a mio carico:—Seleziona un'opzione—SINO

Codice Fiscale altro genitore

Figlio Disabile: —Seleziona un'opzione—N0SI

Grado disabilità:—Seleziona un'opzione—Disabilità mediaDisabilità graveNon autosufficienza

Convivenza:—Seleziona un'opzione—Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo familiareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei genitori

Motivo genitore unico:—Seleziona un'opzione—Sconosciuto/aAltro genitore decedutoAllontanamento dell'altro genitore con provvedimento giurisdizionale o da altra autoritaAltro genitore cittadino straniero senza codice fiscaleUnico genitore titolare della responsabilita genitoriale

Ripartizione assegno:—Seleziona un'opzione—In accordo con l'altro genitore chiedo che l'intero importo dell'assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedenteChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura del 50% tra i due genitore e dichiaro di esser stato autorizzato dall'altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l'importo dell'assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori in mancanza di accordo, indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota

Ai fini della eventuale maggiorazione ex art.5 del D.Lgs n° 230/2021 dichiaro:

*

Di essere consapevole che devo avere un ISEE non superiore a 25.000 euro.

*

Che nel corso del 2021 il mio nucleo familiare ha percepito l'ANF (assegno al nucleo familiare di cui all'articolo 2 del d.l. 69/1988, convertito, con modificazioni, dalla l. 153/1988)

Inserire qui di seguito i codici fiscali dei figli maggiorenni a carico, per i quali non si chiede l'assegno unico ma che concorrono a determinare la numerosità dei componenti il nucleo familiare, ai fini delle maggiorazioni di cui all'art. 4 del D.Lvo 230/2001. Tale dichiarazione è effettuata sotto la piena responsabilità del richiedente; si ricorda che le false dichiarazioni sono punite a norma di legge (artt. 483 e 495 c.p. art. 76 dpr n. 445/2000. Da questa stessa sezione si possono anche cancellare i figli quando non sono più a carico.

Codice fiscale

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